通勤災害の様式16号の3記入例｜病院提出と事業主証明の完全ガイド

出勤途中や退勤時の移動中に思わぬ事故や転倒で負傷した際、治療を受ける病院の窓口で提出を求められるのが「様式第16号の3（療養給付たる療養の給付請求書）」です。突発的なアクシデントに見舞われ動転するなか、見慣れない労災保険の請求書類を前に「どこに何を書けばよいのか」「会社の証明はどう貰えばいいのか」と戸惑う労働者は少なくありません。

通勤途中の負傷に対して誤って健康保険証（3割負担など）を使って受診してしまうと、後から健康保険組合への返還と労災への切り替えという極めて煩雑な手続きを強いられます。2026年現在の厚生労働省の運用実務に則り、書類の不備による返戻を防ぎ、スムーズに窓口負担ゼロで適切な治療を受けるための正確な記入例と手続きの全手順を徹底解説します。

📌 【この記事の重要ポイントまとめ】

• 要点1：様式第16号の3は「労災指定医療機関」へ提出する書類であり、正しく受理されれば窓口での医療費負担は原則として一切発生しない。
• 要点2：「災害の原因及び発生状況」と「通勤経路・逸脱中断の有無」は労働基準監督署の審査で最も厳しく精査されるため、時系列と移動目的の整合性が必須。
• 要点3：会社が記入する「事業主証明欄」に万が一協力が得られない場合でも、労働基準監督署へ直接事情を申し立てることで労災申請を進められる。

【記入例つき】様式第16号の3の書き方とミスを防ぐ要注意ポイント

通勤災害による治療を労災指定病院で受けるための正式書類が、厚生労働省労災様式の一つである「療養給付たる療養の給付請求書（様式第16号の3）」です。インターネット上から様式第16号の3ダウンロード（厚生労働省の公式ウェブサイト「労働基準関係主要様式」）を行い、A4サイズで両面（または2枚）印刷して使用します。

記入項目は大きく「被災労働者本人が書く欄」「事故の発生状況を説明する欄」「事業主が証明する欄」に分かれています。審査を行う労働基準監督署が特に注視する箇所の具体的な書き方を整理しました。

1. 労働者の基本情報・傷病の部位
氏名、生年月日、住所、職種を正確に記載します。「傷病の部位及び状態」には、医師から告げられた診断内容（例：「右足関節捻挫」「左前腕打撲骨折」など）を簡潔に記入します。

2. 災害発生の日時および通勤の類型
事故が起きた「年・月・日・時刻」を分単位まで正確に書きます。通勤の類型は、①住居と就業場所との間の往復、②就業の場所から他の就業の場所への移動（副業・兼業先への移動など）、③単身赴任先と帰省先住居との間の移動、のいずれかに該当する番号を選択します。

3. 災害の原因及び発生状況の記載例（模範文例）
この欄は通勤災害認定の要となる部分です。「いつ・どこで・何をして・どうなったか」を5W1Hで客観的に記述する必要があります。

【駅構内での転倒事故の文例】
「令和8年○月○日午前8時15分頃、自宅から勤務先へ出勤のため徒歩にて移動中、〇〇駅中央改札口手前の階段（雨で濡れていた）を降りる際に足を滑らせ転倒し、右足首を強く捻り負傷した。」

【自転車通勤中の単独転倒の文例】
「令和8年○月○日午後7時30分頃、退勤のため勤務先から自宅へ向けて通常の通勤経路である都道〇号線を自転車で走行中、道路の段差に前輪をとられてバランスを崩し転倒。路面に左手を強く衝いて受傷した。」

業務災害（様式5号）との違いと通勤災害特有の審査基準

労災申請で最も多い混同が、業務中の事故に使う「様式第5号」と、通勤途中の事故に使う「様式第16号の3」の取り違えです。両者は同じ労災保険制度でありながら、法律上の位置づけや事業主の責任範囲、保険料率への影響が根本から異なります。

このように、通勤災害は事業主の直接管理下ではない場所での事故であるため、会社側の労災保険料が上がる（メリット制が適用される）心配はありません。労務担当者が「保険料が上がるから労災を使いたくない」と難色を示すケースがありますが、それは業務災害様式5号との違いを正しく理解していない誤解です。

【実態検証】病院受診から提出までの全手順と現場のリアルな落とし穴

実際に通勤災害に遭った場合、どのような手順で病院へ行き、書類を提出するのか。被災現場で頻発するトラブルとともに、スムーズな労災保険給付手続きの流れを解説します。

ステップ1：医療機関の受診と「労災」の申告
怪我をした直後、搬送先または最寄りの病院へ向かいます。この際、最も重要なのは労災指定医療機関を受診することです。受付窓口で「通勤途中の事故による負傷のため、労災保険で受診します」と明確に伝えます。指定医療機関であれば、様式第16号の3を提出することで医療費窓口負担なし（現物給付）となり、手元のお金を支払う必要がありません。

ステップ2：様式第16号の3の作成と会社への証明依頼
受診当日は書類が手元にないことが大半です。病院窓口に「後日、様式第16号の3を持参します」と伝え、預り金（数千円〜数万円程度、病院規定による）を支払うか、書類提出まで支払いを猶予してもらいます。その後、自身で記載欄を埋め、会社の労務・人事担当部署へ事業主証明欄書き方に沿った押印と証明を依頼します。

ステップ3：病院窓口への提出と預り金の精算
完成した様式第16号の3を、受診した病院の窓口へ提出します。書類が受理された段階で、受診当日に預り金を支払っていた場合は全額返金されます。病院側がこの書類を労働基準監督署へ回送するため、被災者自身が監督署へ書類を持っていく必要はありません。

なお、書類の提出先と提出期限について、提出先は受診先の病院窓口です。提出期限（時効）は「療養を受けた日（費用が発生した日）の翌日から起算して2年」と定められていますが、病院の会計処理の都合上、受診した月内または翌月上旬までに提出するのが実務上の一般的なルールです。

【交通事故が絡む場合の「第三者行為災害」】
通勤途中に他人の車に跳ねられたようなケースでは、労災保険と自動車の自賠責保険・任意保険の双方が関係してきます。この場合は様式第16号の3を提出するだけでなく、労働基準監督署へ第三者行為災害届出を別途提出しなければなりません。示談を勝手に成立させてしまうと、受領できるはずの労災給付が減額・制限される恐れがあるため、示談締結前に必ず監督署または弁護士へ相談する必要があります。

一般に知られていない盲点と通勤経路「逸脱・中断」の境界線

通勤災害として認定されるためには、移動が「就業に関し、合理的な経路及び方法」で行われていたかどうかが厳格に審査されます。ここで最大の争点となるのが通勤経路の逸脱中断です。

労災保険法において、「逸脱」とは通勤のルートから外れて私的な行動をとること（例：映画館に行く、麻雀をするなど）、「中断」とは通勤経路の途中で私的な行為に及ぶこと（例：居酒屋で飲酒する、長時間の個人的な買い物など）を指します。原則として、一度逸脱または中断を行うと、その最中はもちろん、元の通勤経路に戻った後の事故であっても通勤災害とは認められません。

ただし、日常生活上必要な最小限の行為については、法律上「例外規定」が設けられており、移動ルートへ復帰した後の事故は通勤災害として認められます。

【日常生活上必要な行為として認められる例外】
・日用品や食料品の購入（スーパーやコンビニでの必要最小限の買い物）
・職業訓練や教育訓練の受講（自己啓発等の短時間受講）
・選挙権の行使（公職選挙の投票）
・病院やクリニックでの診察・治療、処方薬の受け取り
・要介護状態にある配偶者や親族の介護、保育所への子どもの送迎

例えば、仕事帰りにコンビニで夕食の弁当を買い、店を出て通常の帰宅経路に戻った直後に歩道で転倒した場合は通勤災害として認められます。しかし、店内で買い物をしている最中の転倒事故や、友人と居酒屋で2時間飲食した後の帰路での事故は、逸脱・中断とみなされ労災給付の対象外となります。申請書の「災害の原因及び発生状況」には、こうした立ち寄りの有無や目的を偽りなく正確に記載しなければなりません。

会社が事業主証明を拒否したら？労使トラブルを防ぐ対処法

様式第16号の3の表面下部には、会社が「記載された通勤の経路および事故の事実関係に相違ないこと」を証明する事業主証明欄が設けられています。通常は会社の労務担当者が記載・押印を行いますが、時に「就業規則で禁止している自転車通勤だった」「通勤経路の申請と違うルートを通っていた」などの理由で、会社が証明を拒むトラブルが発生します。

結論から言えば、会社が事業主の証明を拒否した場合でも、被災労働者は労災申請を行うことができます。

通勤災害かどうかの最終的な認定権限は、会社ではなく労働基準監督署長にあります。会社が社内ルール違反（無許可の自転車通勤や経路変更など）を理由に証明を拒んだとしても、その移動が「労働のための合理的で実質的な通勤」と監督署が判断すれば、労災として認定されます。

事業主証明が得られない場合は、事業主欄を空欄のままにし、「会社に証明を求めたが拒否された理由」を記した申立書（理由書）を添えて、所轄の労働基準監督署へ直接相談・提出します。会社が正当な理由なく労災申請を妨害することは「労災隠し」につながる違法行為であり、監督署からの行政指導の対象となります。

【プロの結論】被災労働者と労務担当者が守るべき実務判断の鉄則

労災手続きにおける無用なトラブルを防ぐためには、労働者側と企業側の双方がそれぞれの法的権利と義務を正しく認識し、初動で感情論を避けることが肝要です。

被災労働者が守るべき鉄則：
負傷した直後は、正確な事故現場の写真や時刻の記録、目撃者の確保など、客観的な事実の記録を残しておくことが重要です。また、「会社に迷惑をかけたくない」と自己判断して健康保険証を使ってしまうと、後日行われる医療費の精算手続き（過誤給付の返還請求手続き）に数ヶ月を要し、一時的に高額な医療費を自腹負担するリスクを背負うことになります。

企業の労務担当者が守るべき鉄則：
通勤災害は企業の直接的な過失を問うものではなく、労働者の迅速な治療と生活保障を目的とした社会保険制度です。社内規定違反に対する社内処分と、労災保険制度における事実の証明は完全に切り離して対応しなければなりません。速やかに証明手続を行い、被災した従業員の治療と早期復職を支援することが、結果として職場の信頼関係維持と法的リスク回避につながります。

【通勤 災害 様式 16 号 の 3 記入 例】に関するよくある質問（FAQ）

Q1：厚生労働省のホームページから様式第16号の3は無料でダウンロードできますか？
A1：はい、厚生労働省の「主要様式ダウンロードコーナー（労災保険給付関係）」から誰でも無料でPDFファイルをダウンロード・印刷できます。PC上で直接文字入力が可能な入力用PDFも配布されています。

Q2：受診した病院が労災指定医療機関ではない（非指定病院）の場合はどうすればいいですか？
A2：指定外の医療機関を受診した場合は「様式第16号の3」ではなく、「様式第16号の5（療養給付たる療養の費用請求書）」を使用します。この場合、窓口で一旦費用の全額（10割）を自費で立替払いし、後日領収書と医師の証明を添えて労働基準監督署へ請求することで、支払った全額が口座へ返還されます。

Q3：初診時に誤って健康保険証（3割負担）を使って受診してしまいました。後から変更できますか？
A3：受診した医療機関の窓口に速やかに連絡し、通勤災害であった旨を伝えてください。受診した同月内であれば、病院窓口で健康保険から労災保険への切り替え（様式第16号の3の提出と自己負担分の返金精算）が可能な場合が多くあります。月を跨いでしまった場合は、加入している健康保険組合へ一旦7割分を返還した上で、労働基準監督署へ請求する「費用請求（様式第16号の5）」の手続きが必要になります。

Q4：アルバイトやパート、派遣社員でも通勤災害の様式第16号の3を使用できますか？
A4：雇用形態に関係なく使用できます。労災保険は1日限りの日雇いバイトや短時間のパートタイマーを含め、労働の対価として賃金を得るすべての労働者に等しく適用されます。派遣社員の場合は、派遣先ではなく「派遣元（雇用契約を結んでいる会社）」に事業主証明を依頼します。

まとめ：焦らず正確な記載で迅速な給付手続きを

通勤途中の予期せぬ事故は、心身に大きな動揺と負担をもたらします。しかし、労災保険の様式第16号の3は、被災した労働者が医療費の心配をすることなく安心して治療に専念するための正当な権利です。

書類の記入においては、「移動経路と目的」「発生時刻と状況」を客観的かつ正確に書き起こすことが最大のポイントです。会社側の理解不足による証明拒否や、指定外病院での受診など、イレギュラーな事態が発生した場合でも、労働基準監督署の労災担当窓口に直接相談することで道は必ず開けます。まずは落ち着いて必要な情報を整理し、確実な手続きを進めてください。 （出典: 通勤 災害 様式 16 号 の 3 記入 例（Yahoo!ニュース））